2016 年欧洲心脏病学会年会（ESC 2016）在意大利罗马隆重召开，大会发布的血脂异常管理指南、心血管疾病预防指南、房颤管理指南、急慢性心力衰竭诊治指南、癌症治疗与心血管毒性立场声明五部重磅指南成为万众瞩目的焦点。抗凝治疗作为多种心脏疾病减少血栓相关事件的重要环节，一直是指南和临床关注的热点，在新的房颤管理指南中优先推荐了新型口服抗凝药（NOAC）用于抗凝治疗。
事实上，新型口服抗凝药（NOAC）自问世以来，一直是历次心脏学术盛会的明星，大量相关研究竞相发布。在本届 ESC 年会上，来自美国、加拿大等多国的数位专家回顾新近发表的 NOAC 临床研究，为不同临床背景下如何选择 NOAC 提供了指导。
达比加群酯的有效性及安全性优势明显
在学术机构、制药企业、美国食品药品监督管理局（FDA）等不同机构领衔的临床试验中，尤其是在与华法林的临床对比研究中，达比加群酯都被证实其具有更高的安全性和疗效。
回顾既有 NOAC 的随机对照研究，对其进行非头对头比较可以看到，与华法林相比，达比加群酯、阿哌沙班导致大出血、卒中/全身性栓塞（SE）的风险可有不同程度降低。在抗凝治疗的长期随机评估（RE-LY）研究的事后分析中，分析对象包括按照欧洲推荐剂量使用达比加群酯的 6004 例患者和接受华法林治疗的 6022 例患者，结果显示，达比加群酯在疗效终点（卒中/SE、死亡）和安全性终点（大出血、脑出血）方面均优于华法林，其降低风险程度依次为 26%、14%、15%、72%。与阿哌沙班和华法林临床对比研究的数据相比，达比加群酯在安全性方面的数据与之相似，而其他对照 NOAC 较华法林在这些终点方面的优势不明显。
今年发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一项全国队列研究纳入 61678 例房颤、初次应用 NOAC 的患者，分析显示，在降低任何出血事件、大出血事件和死亡发生风险等方面，达比加群酯相对于华法林的优势均较阿哌沙班更为明显。与华法林相比，达比加群酯可降低任意出血风险 39%（阿哌沙班为 37%）， 降低大出血风险 42%（阿哌沙班为 39%），降低死亡风险 67%（阿哌沙班为 35%）。
更值得关注的是，与其他 NOAC 相比，达比加群酯的疗效和安全性拥有由 FDA 独立分析获得的独有医学证据。FDA 对 RE-LY 研究中超过 134000 例患者的独立分析显示，达比加群酯在减少出血性卒中、脑出血、大出血、心梗、死亡等多种终点事件方面，均较华法林显示出不同程度的优势。
特异性逆转剂带给达比加群酯安全双重保障
尽管拥有大量的临床试验数据，NOAC 相关出血仍是该类药物应用中的重要难题，尤其是当患者处于需要迅速处理的罕见紧急情况（危及生命的出血或需立即进行手术或干预）时，此前尚无特异性的能快速逆转抗凝效应的策略。
与其他 NOAC 相比，达比加群酯先行一步，其特异性逆转剂 idarucizumab 获批应用于临床，并已在美国超过 2700 家医院和欧洲超过 2500 家医院广泛应用。
idarucizumab是人源化的 Fab 片段，可与达比加群酯自由结合，其亲和力较达比加群酯与凝血酶的亲和力高出 350 倍。其在体内无促凝或抗凝活性，可静脉给药，快速起效。去年发表于《柳叶刀》（the Lancet）的研究显示，该药可在健康志愿者中快速完全持久地逆转达比加群酯的抗凝效应。达比加群酯末次给药后 2 小时，给予志愿者 idarucizumab 5 g，此时达比加群酯的抗凝作用处于峰值。输注 idarucizumab 5 分钟后，其抗凝作用即逆转至基线水平，逆转效应可持续超过 24 小时。在超过 200 例参与者中，idarucizumab 耐受良好，未见 idarucizumab 相关的促凝效应发生。
随后 idarucizumab的多中心单臂开放标签 III 期研究 RE-VERSE AD 的中期分析结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），证实了 5 g idarucizumab 在接受达比加群酯治疗的患者中的特异性逆转效应和安全性。该研究的患者分为两组， A 组为无法控制或危及生命的出血并发症，共 51 例，B 组为需紧急手术或介入性操作者，共 39 例。中期分析显示，5 g idarucizumab 可逆转 90% 的 A 组和 81% 的 B 组患者的出血，其逆转作用可持续 12 小时。92% 的 B 组患者术中凝血功能正常。未发现 idarucizumab 相关的促凝效应发生。
小结
NOAC 的问世是抗凝治疗领域的重大进步。达比加群酯在众多研究中显示出显著的疗效和安全性优势，FDA 独立分析数据更加确立了其安全性优势地位。
近期，达比加群酯特异性逆转剂 idarucizumab 作为抗凝治疗中的新突破，为达比加群酯的临床广泛应用再添安全保障。选择达比加群抗凝治疗，意味着更高的抗凝作用、更高的安全性和更高的抗凝效应可控性。
