多发性骨髓瘤（MM）发病率约占血液系统恶性肿瘤的 10%，对于MM 的治疗也经历了几个阶段，从初的马法兰等细胞毒性药物的应用，到第一代血管免疫调节药物沙利度胺，直至蛋白酶体抑制剂硼替佐米的问世，多发性骨髓瘤的总生存（OS）得到了显著改善。近几年，新一代生物靶向药物卡非佐米、泊马度胺、帕比司他、ixazomib、elotuzumab 及daratumumab 已经被食品药品管理局（FDA）批准用于治疗复发的多发性骨髓瘤，则进一步改善了 MM 的疗效。
适合自体造血干细胞移植（ASCT ）患者
如何选择方案？
对于初诊患者，接受3-4个周期的诱导治疗之后推荐进行干细胞采集，选用方案中要避免选择有干细胞损伤的药物，通常所推荐方案主要有来那度胺、硼替佐米为基础方案。如来那度胺联合低剂量地塞米松方案（Rd）、含硼替佐米的三药方案，在新诊断的多发性骨髓瘤患者中表现出更高的疗效。其余新药方案也可作为推荐选择，如卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRD），除了上述方案，另外一种选择是多药联合化疗，如VDT-PACE(硼替佐米、地塞米松、沙利度胺、顺铂、多柔比星、环磷酰胺和依托泊苷)。VDT-PACE 对有侵袭性疾病（如浆细胞白血病或多发髓外浆细胞瘤）的患者显示出良好疗效。第二代蛋白酶体抑制剂 Carfilzomib联合地塞米松已经作为 2016 年 NCCN 指南推荐方案用于经治 MM 的首选治疗，2016 年美国血液学年会上 Wester 教授报道了新的临床研究结果，KTd 方案作为诱导及巩固治疗有效提高了患者的完全缓解率。Ixazomib 作为第一种口服蛋白酶体抑制剂在初诊 MM 的治疗中也显示出良好疗效。来自法国的 Moreau 教授在 2016 年 ASH 会议上分享的研究结果显示，全口服三药联合方案 IRd 作为早期诱导治疗以及自体造血干细胞移植后的巩固治疗安全、方便、有效，维持治疗之前可以使 80%的患者达到 VGPR，44%的患者达到 CR。
对于不适合 ASCT 患者的初始治疗方案的选择
由于年龄或并存疾病的原因，部分新诊断的多发性骨髓瘤患者不适合行 ASCT，作为初始治疗的主要选择方案与适合 ASCT 患者的相同之外，尚可推荐下列几种方案：马法兰+泼尼松+沙利度胺（MPT），适用于年龄较大、体质较差、经济基础差的患者，。而来那度胺+地塞米松（Rd）方案由于很好的耐受性、方便及有效性，成为治疗新诊断的年老患者是一个有吸引力的选择，Rd 方案的 OS 优于 MPT 方案。
硼替佐米为基础的方案也是另一个令人满意的选择，其中 VMP 方案是一个以硼替佐米为基础的方案，与 MP 方案相比，VM P 方案显示了更好的 OS。在 VMP 方案中，用沙利度胺代替代替马法兰还没有表现出优势；与 VMP 方案相比，VMPT的4药联合方案显示了更好的PFS和OS。
其他新药的应用情况如何？
泊马度胺是来那度胺和沙利度胺的一种类似物，在 2013 年被批准用于治疗复发难治多发性骨髓瘤。在复发难治多发性骨髓瘤患者中，甚至在来那度胺治疗失败的患者中均有显著疗效；在一项随机试验中发现，泊马度胺+低剂量地塞米松方案治疗对其他形式的治疗均耐药的多发性骨髓瘤患者，比泊马度胺+高剂量地塞米松方案更优越。帕比司他是一种广泛的去乙酰化酶抑制剂，在 2015 年被批准用于治疗之前至少接受过 2种包含硼替佐米和一种免疫调节剂的标准治疗方案的多发性骨髓瘤患者。Daratumumab 是一种以 CD38 为靶点的单克隆抗体，在复发难治多发性骨髓瘤中很有前途，在 2015 年，很快被FDA批准用于治疗之前至少接受过包含一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂的前三线方案治疗的多发性骨髓瘤患者，或者是对一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂双重耐药的患者。Elotuzumab 是一种以淋巴细胞信号活化分子 F7（SLAMF7）为靶点的单克隆抗体，已经在复发的多发性骨髓瘤中显示出活性。其他有前途的药物包括 isatuximab(CD38 的一种单克隆抗体)、marizomib（一种新的蛋白酶体抑制剂）、oprozomib(一种与卡非佐米相关的口服蛋白酶体抑制剂)；filanesib(一种纺锤体驱动蛋白抑制剂)；dinaciclib(一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂)；venetoclax（一种选择性的 BCL-2 抑制剂）和LGH-447(一种广泛的 PIM 激酶抑制剂)。这些药物中的每一种药物在复发的骨髓瘤中均显示了单药活性。
自体造血干细胞移植的应用
自体造血干细胞移植（ASCT）提高多发性骨髓瘤的中位 OS 大约 12个月。然而，三个随机试验显示，无论早期进行 ASCT（诱导治疗 4 个周期后进行）还是推迟（疾病复发时作为挽救治疗）,OS 是相似的。一项由IFM 和 DFIC 管理的近期试验，在接受 VRD 方案治疗和来那度胺维持治疗的患者中比较早期和延迟 ASCT，发现早期 ASCT 组的 PFS 有一个显著的提升，但是，到目前为止，两组的 OS 没有显著差异。两个随机试验发现，与单次 ASCT 相比，两次 ASCT 有优势，这种优势主要在第 1 次ASCT 未获得 CR 或 VGPR 的患者中发现。然而另外两个随机试验显示，两次 ASCT 并没有显著改善 OS。双次 ASCT 可能对诊断时含 del(17p)的适合移植的患者有价值。
异基因造血干细胞移植的地位
异基因和非清髓性异基因移植在多发性骨髓瘤中的作用有争议TRM(10%-20%)和高GVHD 发生率，即使是非清髓性异基因移植，其 TRM和 GVHD 的发生率也相当高。尽管异基因移植仍然应该进一步调查，但是对于高危的年轻患者愿意接受高的TRM和通过这种治疗获得未被证实的一次更好的长期存活的机会。
移植后的维持治疗的意义
关于移植后阶段被定义为“巩固”还是“维持”是有困惑的，但是这只是语意上的区别，没有从主要问题中分开；主要问题是：移植后需要治疗吗？哪些患者需要接受这样的治疗？用沙利度胺维持治疗，在 PFS 和 OS 方面显示出稍微获益，但是，缺点是有显著的非血液学方面的毒性。来那度胺进行移植后维持治疗显示了更好的 PFS，但用来那度胺维持治疗增加第二肿瘤的风险是明确的。与用沙利度胺维持治疗相比，移植后隔一周用 1次硼替佐米产生更好的 OS，对中危组和高危组患者可能是更加有益的。
虽然治疗MM的新药不断涌现，但几乎所有的多发性骨髓瘤患者终要复发。关于我们是应该采用强烈的多药联合策略以完全缓解为目标治疗多发性骨髓瘤，还是应该持续控制疾病以强调生活质量及 OS，仍然需要更多的临床数据去研究。随着精准治疗体系的逐步完善，多种靶向药物的联合将引导未来 MM 的治疗方向，也终将使更多的 MM 患者从中获益。
目前全国三甲医院正在开展两项 多发性骨髓瘤 的临床治疗；
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